Introduzione
Vivere con il fenomeno di Raynaud è un disagio per i nostri pazienti: significa dover evitare fattori scatenanti come freddo e stress. Ma Raynaud può anche essere un sintomo di una condizione sottostante più seria, come lupus o sclerodermia (sclerosi sistemica). La diagnosi precoce è fondamentale sia quando la condizione è primaria (eziologia sconosciuta) sia quando è secondaria (eziologia nota).
La diagnosi precoce può aiutare a trattare i pazienti fin dalle primissime fasi di esordio della condizione. Nel caso della sclerosi sistemica, i criteri VEDOSS (very early diagnosis of systemic sclerosis) possono aiutare a identificare le persone con fenomeno di Raynaud (RP) che hanno probabilità di progredire verso la sclerosi sistemica (SSc). Possono anche prevedere la progressione del RP verso la SSc.
Per decenni, la capillaroscopia ungueale è stata il gold standard dei reumatologi per studiare il fenomeno di Raynaud e differenziarlo da altre condizioni, come il RP secondario. Con il progresso di scienza e tecnologia, i reumatologi non solo possono diagnosticare il RP, ma in una certa misura possono anche seguirne la progressione.
Oggi sappiamo che esistono strumenti e raccomandazioni per migliorare l’accuratezza clinica della diagnosi e del monitoraggio della progressione.
Sebbene la maggior parte degli articoli sulla capillaroscopia ungueale tratti le presentazioni cliniche, i test immunologici e le basi della capillaroscopia ungueale, esiste ancora un’ampia area grigia da affrontare. Qui vedremo cosa rende la capillaroscopia ungueale uno strumento indispensabile e quali sono le migliori raccomandazioni per l’uso della capillaroscopia ungueale nel fenomeno di Raynaud da parte dei reumatologi.
Presenteremo anche Capillary.io, un sistema all’avanguardia per la gestione dei dati di capillaroscopia, e alcuni problemi urgenti che i reumatologi affrontano nella diagnosi e nel follow-up della progressione del RP.
Fenomeno di Raynaud: che cos’è?
Il fenomeno di Raynaud è una condizione medica e un disturbo della microvascolarizzazione associato a una riduzione del flusso sanguigno alle dita. In alcuni casi, alterazioni capillari possono essere osservate anche in dita dei piedi, orecchie, ginocchia, naso e capezzoli.
Il problema si verifica quando i vasi sanguigni di queste aree vanno incontro a spasmi provocati da freddo o stress. Raynaud può presentarsi in modo isolato (primario) oppure può essere sintomo di una grave malattia autoimmune o del tessuto connettivo sottostante, come la sclerosi sistemica.
Presentazione clinica del fenomeno di Raynaud
I pazienti con fenomeno di Raynaud presentano diversi sintomi, tra cui:
- Dita che diventano blu o bianche quando entrano in contatto con il freddo o quando il paziente prova stress.
- Mani che diventano dolorose e gonfie quando vengono riscaldate.
- Lesioni sui polpastrelli.
- Gangrena delle dita.
Diagnosi del fenomeno di Raynaud
La diagnosi iniziale del RP inizia con lo studio della storia clinica del paziente e un esame obiettivo.
Può essere eseguito un test di provocazione al freddo per rilevare eventuali cambiamenti di colore nelle mani e nelle dita del paziente. Durante il test, le mani vengono esposte al freddo e i vasi sanguigni delle unghie vengono poi esaminati al microscopio.
Negli adulti sopra i 35 anni può essere indicata la ricerca di malattie sottostanti.
Se si sospetta RP, possono essere necessari esami del sangue per verificare se la condizione sia primaria o secondaria.
Criteri diagnostici nel fenomeno di Raynaud: i criteri in 3 passaggi
Passaggio 1: porre domande come: “le dita sono sensibili al freddo?”
Se la risposta è sì, procedere al secondo passaggio.
Passaggio 2: valutare i cambiamenti di colore
Una caratteristica distintiva del fenomeno di Raynaud sono le variazioni bifasiche di colore (bianco, blu) quando le dita sono esposte al freddo, a variazioni improvvise ma lievi di temperatura e persino allo stress.
Se sono presenti cambiamenti, procedere al terzo passaggio.
Passaggio 3: calcolare il punteggio
Il punteggio viene misurato in base ai seguenti criteri:
- Gli episodi sono scatenati da fattori diversi dal freddo, ad esempio stress emotivo.
- Gli episodi coinvolgono entrambe le mani, in modo sincrono o simmetrico oppure no.
- Gli attacchi sono accompagnati da intorpidimento o formicolio.
- Esiste un confine ben delimitato tra le aree cutanee interessate e quelle non interessate.
- Il paziente fornisce fotografie che supportano la diagnosi di RP.
- Gli episodi sono osservati in altre sedi corporee, come dita dei piedi, orecchie, ginocchia, naso e capezzoli.
- Durante gli episodi vasospastici si verificano cambiamenti trifasici di colore (bianco, blu, rosso).
Il paziente ha fenomeno di Raynaud se soddisfa tre o più criteri del passaggio 3.
I criteri diagnostici per il fenomeno di Raynaud primario sono i seguenti:
- Il paziente risulta positivo al fenomeno di Raynaud secondo i criteri in 3 passaggi riportati sopra.
- Il paziente ha una capillaroscopia normale, come osservato nei soggetti sani.
- L’esame obiettivo non suggerisce cause secondarie, come gangrena, calcinosi, sclerodattilia o fibrosi cutanea.
- Il paziente non ha una storia di malattia del tessuto connettivo.
- Anticorpi antinucleo (ANA) negativi o a basso titolo, per esempio 1:40 con immunofluorescenza indiretta.
Lettura interessante: International Consensus Criteria for the Diagnosis of Raynaud’s Phenomenon
Capillaroscopia ungueale
Il ruolo della capillaroscopia ungueale (NFC) è centrale nella pratica clinica. È lo strumento diagnostico dei reumatologi per valutare diverse malattie reumatiche e diagnosticare il fenomeno di Raynaud.
La possibilità di visualizzare le alterazioni microcircolatorie nei letti ungueali aiuta i reumatologi a individuare diagnosi precoci di molte malattie del tessuto connettivo e le alterazioni della microcircolazione.
Oggi la NFC è inclusa nei criteri di classificazione della SSc dell’American College of Rheumatology (ACR) e della European League Against Rheumatism (EULAR).
Raccomandazioni su normalità e anormalità in capillaroscopia
Quante dita devono essere esaminate durante un esame capillaroscopico di routine?
L’esame di tutte le otto dita, esclusi i pollici, è il gold standard. Esaminare anche solo quattro dita potrebbe ridurre la sensibilità della capillaroscopia e alcune anomalie potrebbero non essere rilevate. Clicca qui per un articolo scientifico che affronta la domanda: “quante dita devono essere valutate di routine per cogliere il reale stato dei capillari?”
Distinzione precoce tra fenomeno di Raynaud primario e fenomeno di Raynaud secondario
La presenza del fenomeno di Raynaud in un paziente dovrebbe portare il medico ad analizzare ulteriormente la condizione per distinguere se sia primaria o secondaria. È qui che la capillaroscopia del letto ungueale diventa utile. Può essere utilizzata per valutare le anomalie morfologiche e i pattern capillari dei capillari ungueali nei pazienti con RP.
La capillaroscopia del letto ungueale è uno strumento eccellente per analizzare i pattern capillaroscopici nel fenomeno di Raynaud. È una procedura non invasiva, semplice, poco costosa e offre un’eccellente capacità predittiva nella distinzione tra RP primario e secondario.
Il RP primario presenta pattern capillaroscopici ungueali normali: disposizione parallela dei capillari con calibro e forma appropriati. Nel RP secondario, invece, sono presenti anomalie capillari. I megacapillari sono tra le caratteristiche anomale più importanti di diverse malattie del tessuto connettivo.
L’elevato valore predittivo positivo (PPV) della capillaroscopia ungueale la rende uno strumento eccellente per distinguere precocemente tra fenomeno di Raynaud primario e secondario.
Anomalie non specifiche nel fenomeno di Raynaud
Reperti capillaroscopici ungueali nelle malattie reumatiche: nelle pazienti e nei pazienti possono essere osservate molte alterazioni, tra cui: perdita di capillari, alterazioni microvascolari, ulcere digitali, emorragie capillari.
Devono essere valutati i seguenti parametri, dimensioni capillari e caratteristiche morfologiche:
1. Forma capillare
A differenza di un capillare tipico, che ha l’aspetto di una U rovesciata, i capillari in un paziente con sclerodermia e altre malattie del tessuto connettivo mostrano variazioni morfologiche come anse intrecciate e capillari tortuosi.
2. Densità capillare
La densità capillare è il numero di capillari in 1 mm della fila distale di ciascun dito. La densità capillare è nota anche come “numero di capillari” o “capillary number”.
3. Dimensione capillare
In letteratura vengono citati diversi parametri relativi alla dimensione capillare. Alcuni studi hanno riportato il diametro apicale, il ramo arterioso e il ramo venoso; altri hanno considerato l’intera larghezza dell’ansa capillare.
Nailfold Capillaroscopy in Rheumatic Diseases: Which Parameters Should Be Evaluated?
Il diametro normale dell’ansa arriva fino a 20 µm, o anche 25 µm secondo studi recenti, così come secondo le nostre osservazioni. Dal nostro punto di vista, questo valore potrebbe spostarsi a 25 µm con nuove ricerche. Il capillare può essere classificato come gigante se la sua dimensione è superiore a 50 µm, una differenza significativa. L’ingrandimento capillare si verifica in molte condizioni; tuttavia, capillari ingranditi in modo omogeneo si osservano tipicamente in tre malattie del tessuto connettivo: sclerodermia, malattia mista del tessuto connettivo e dermatomiosite.
4. Distanza intercapillare
La distanza intercapillare è la distanza tra gli apici di due capillari. La distanza abituale può essere compresa tra 96 e 166 µm e una distanza intercapillare superiore a 500 µm è associata alle CTD.
5. Microemorragie
Le microemorragie sono lesioni rosso-brunastre nel letto ungueale e rappresentano un segnale di allarme di danno vascolare precoce. Si osservano più comunemente nelle CTD come la sclerodermia.
Raccomandazioni sui sistemi di punteggio
NFC nello screening e nella diagnosi del fenomeno di Raynaud
La capillaroscopia ungueale può distinguere tra RP primario e secondario. Può anche essere usata per identificare pazienti che non presentano evidenza di CTD ma sono a rischio di svilupparla, come riportato in uno studio specifico. Lo studio è stato condotto su 58 pazienti con RP confermato: 44 casi primari e 14 casi secondari.
Nei pazienti con RP secondario, la capillaroscopia ungueale ha identificato cinque casi con pattern anomali tipici della sclerosi sistemica.
Il test ha identificato 15 pazienti con alterazioni compatibili con Raynaud idiopatico di lunga durata.
Otto pazienti presentavano pattern capillaroscopici anomali, due dei quali con un pattern tipico di quello riscontrato nella sclerodermia.
Raccomandazioni sull’affidabilità
In questa sezione facciamo riferimento a un recente studio pubblicato sulla rivista Circulation, che ha esaminato la relazione tra capillari ungueali, autoanticorpi e mortalità, specificamente in pazienti con RP. Sono stati selezionati per lo studio 2.958 pazienti con fenomeno di Raynaud. Tutti erano senza una storia precedentemente nota di malattia del tessuto connettivo.
Test sierologici
Secondo la ricerca che ha studiato la relazione tra capillaroscopia ungueale, autoanticorpi e mortalità nei pazienti con Raynaud, titoli ANA maggiori o uguali a >= 1:160 sono positivi. Lo studio ha quindi concluso che in ogni paziente con Raynaud dovrebbero essere prelevati campioni di sangue venoso per valutare i titoli ANA.
Morbilità e mortalità
La presenza sia di capillari ungueali anomali sia di autoanticorpi antinucleo è stata associata alla mortalità più elevata.
Popolazione standard
In questo studio sono stati utilizzati come riferimento i dati di sopravvivenza delle statistiche nazionali austriache sui decessi. La popolazione standard poteva essere abbinata per età e sesso alla popolazione dello studio. La sopravvivenza del paziente dipende da età, sesso e anno dell’esame iniziale, e le tavole di sopravvivenza hanno permesso il calcolo individuale dell’aspettativa di vita di ciascun soggetto della popolazione standard.
Risultati dello studio
Esiste una correlazione diretta tra la presenza di capillari ungueali anomali e autoanticorpi, associata a peggiori tassi di sopravvivenza nei pazienti con fenomeno di Raynaud senza malattia del tessuto connettivo precedentemente nota. Sono necessari ulteriori studi per comprendere meglio la condizione.
Suggerimenti
La capillaroscopia ungueale insieme ai test di laboratorio è indicata nei pazienti con fenomeno di Raynaud. Le anomalie capillari e diverse metriche devono essere considerate per costruire un profilo completo e affidabile di ciascun paziente. I marker immunologici sono un fattore critico nella rilevazione delle CTD e nella stima del rischio nei pazienti con fenomeno di Raynaud.
Una soluzione software come Capillary.io può aiutare a diagnosticare con accuratezza il fenomeno di Raynaud, facendo risparmiare tempo a medici e reumatologi, migliorando l’aderenza del paziente e offrendo ai pazienti la qualità dell’assistenza che si aspettano e ritengono soddisfacente.
Alcuni limiti del basarsi solo sulla capillaroscopia ungueale
Sebbene la capillaroscopia ungueale possa distinguere precocemente tra RP primario e secondario, l’esordio precoce delle CTD può introdurre complessità nella diagnosi iniziale. Questo rende difficile distinguere tra RP primario e secondario.
Per quanto la NFC sia fondamentale nella diagnosi di RP, manca una standardizzazione delle diverse tecniche e dei parametri capillari studiati. Di conseguenza, esiste una forte probabilità di variazioni nei referti dei parametri studiati.
In precedenza nell’articolo abbiamo citato la diagnosi “molto precoce” di SSc (criteri VEDOSS), risultante da uno studio di consenso in tre round Delphi, nel quale agli esperti è stato chiesto di scegliere gli elementi considerati più importanti per la diagnosi molto precoce della SSc.
Nella coorte per la diagnosi molto precoce di SSc (VEDOSS), la predominanza del pattern sclerodermico early, caratterizzato da giganti e assenza di perdita evidente di capillari, è la presentazione più prevalente.
Capillary.io - Software per capillaroscopia ungueale
Capillary.io è una soluzione avanzata di videocapillaroscopia medica progettata per migliorare l’oggettività, l’efficienza e la velocità della capillaroscopia ungueale, favorendo allo stesso tempo la collaborazione tra medici. Aiuta a diagnosticare il fenomeno di Raynaud con maggiore rapidità e accuratezza. Utilizza un approccio completo che considera test sierologici, capillaroscopia ungueale, sesso ed età dei pazienti e diversi altri fattori. Il software trasforma una procedura capillaroscopica di routine in una soluzione all’avanguardia che usa l’intelligenza artificiale. Guida i medici nell’acquisizione delle foto e le analizza, fornendo rapidamente insight specifici. Di seguito è riportato un esempio di referto ottenuto dalla piattaforma Capillary.io.
Un referto di capillaroscopia prodotto da Capillary.io
Il software può essere utilizzato con qualsiasi capillaroscopio e individua capillari specifici in modo immediato e intelligente. Il sistema consente inoltre ai reumatologi di condividere e collaborare sui dati con altri professionisti in modo organizzato e con il minimo sforzo.
Conclusione
La capillaroscopia ungueale è il gold standard per i reumatologi nella diagnosi e nell’esame della progressione della condizione nelle persone con fenomeno di Raynaud. Può anche essere usata per differenziare tra RP primario e secondario e rilevare segni precoci di CTD. Tuttavia, deve essere considerata insieme ai test sierologici. La progressione della condizione deve essere monitorata regolarmente.
I medici non devono basarsi solo su dati soggettivi quando creano referti capillari. Devono essere ottenuti e analizzati dati quantitativi e qualitativi lungo la piega ungueale. Nella diagnosi di RP devono essere considerate diverse misure capillaroscopiche ungueali.
Infine, Capillary.io è un software moderno che può svolgere un ruolo importante nella diagnosi. Può essere collegato a qualsiasi capillaroscopio per una rilevazione, misurazione e classificazione più rapida e accurata di tutti i capillari.
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Victor Phillips è un consulente tecnologico in sanità digitale e medical content writer. Contattalo per il tuo prossimo progetto.